全社会广泛关注，人民群众期盼已久的医药卫生体制改革方案，即中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》及其相关配套文件已经在2009年4月后陆续登台亮相。在全国绝大多数省市具体贯彻落实中，大家深切体会到，这次医药卫生体制改革的难点，也就是解决老百姓所关心的“看病难、看病贵”问题，关键是要搞好公立大中型医院的改革。而公立医院改革是一项十分复杂而艰巨的任务，涉及到人事制度、管理体制、补偿机制等各种复杂利益关系的调整，成为医药卫生体制改革众多矛盾的交汇点，正如温家宝总理在2009年“两会”前向亿万网民所言：“我认为最艰难的，也是最重要的，就是公立医院的改革”。2010年是国家深化医药卫生体制改革的关键一年，推进公立医院改革势在必行，而现实状况和矛盾又将公立医院改革推向两难的境地。
一、目前公立医院改革面临的主要问题
(一)资源配置失衡。全国各省市的情况基本一致，城乡卫生资源配置不合理，这是造成“看病难”的主要原因。占人口70～80%的广大农村人口仅占有20%左右的卫生资源，80%左右的资源集中在城市大医院，呈“倒三角”型。加之医疗的市场化导向，医疗资源特别是优质资源的80%集中在大城市、大医院，高新技术、优秀人才集中在城市，导致城市(尤其是大城市)大医院门庭若市，而很多中小医院则病人较少，甚至是门可罗雀。一边是处在金字塔塔尖的大医院吃不了，不断地圈地盖楼，扩张规模，大小通吃;一边是众多中小医院吃不饱，苦苦挣扎，嗷嗷待哺。
(二)供需矛盾突出。从四川省的情况来看，实行新农合和城镇居民医保后，就诊人数大幅度增加，其中住院人次增加近50%，门诊人次增加约40%。而随着需求的增加，三级医院(主要指市级以上综合性大医院)住院率早已超过100%，过道加床已成常态，门诊更是人满为患。据调查，四川省部分大医院专家半天门诊量在50人次以上，甚至达到70-80人次，医院对此是苦不堪言，而随着今后新农合和城镇居民医保筹资和报销比例的增加，患者到大医院就诊和住院的人数还将上升。试想，很多患者从外地赶到城市大医院就医，既花钱又看不上病，住院更难，有的通宵排队，花几十元钱挂上号，而到医生面前只有几分钟诊治时间，对许多老百姓来讲，上大医院看病的确是“看病难、看病贵”。这些情况的造成，主要是医疗供需矛盾突出造成的。按大医院专家门诊一上午诊治50人计算，医生看病一刻不停，平均每名患者诊治时间只能4分多钟。一位脑力劳动者在4小时内精力高度集中，要求几分钟内诊治一名病人，其工作强度可想而知，其工作效果不言而喻，病人不满意也就不难理解，医患纠纷时有发生也就是正常情况了。
(三)改革中的悖论。新医改为了降低“以药养医”，减少患者救治费用，采用基本药物制度来降低医院在药品上的收入。如果社区卫生服务中心、乡镇卫生院等城乡基层医疗卫生机构得不到相应补偿，将使其重新面临生存困难。一旦这些基层医疗卫生机构不复存在，患者只能去大中型医院，“看病难、看病贵”将进一步加剧。另一方面，根据卫生部相关医改政策，大医院去掉以药养医这块收入后，将以提高医疗诊治费用来补偿，而现在许多大医院药品收入所占比重逐步减少，舍掉药品收入后如果加大诊治费，看起来是减少了患者药品方面的负担，但总费用有可能比医改前增加，患者负担更加重。第三，目前情况下，大医院已是人满为患，降低医疗费用后将会进一步吸引更多患者涌向大医院，岂不进一步造成看病难?同时，现有的大医院为了提高服务质量，限制专家门诊量，其结果是患者在专家那里就诊难，同时又为社会上的号贩子提供了炒专家号发财的机会，据了解，四川省有的专家挂号由30元炒到了几百元，在北京的一些大医院专家号由几十元炒到上千元，当患者拿到这样的高价专家号，“看病贵”岂不进一步加重了?
(四)公立医院的社会事业公益性与市场经济行为的矛盾错综复杂。现有的公立医院特别是大医院从性质上讲是政府举办的公益事业，但目前政府对公立医院的投入太少，政府投入只占总支出的10%左右，甚至不够离退休职工的工资， 90%的支出要靠医院自筹。由于财政拨款不足，大多数公立医院徒有“公立”的外壳，争相创收，有的甚至将创收指标层层分解到每位医生，这些公立医院形式上是公益事业，实际运行上又遵循市场经济的法则。不可否认的事实是，这些大医院在政府投入严重不足的情况下，通过市场竞争和自身努力，医院得到巨大的发展，无论是医院基础设施建设还是现代化的检验、检查和医疗仪器设备，均较计划经济时代发生了翻天覆地的变化，有的完全可以与发达国家的水平相媲美，医务人员的工资待遇也得到极大改善。但是，由于市场经济法则是追求经济效益最大化，必然导致公立医院的趋利行为，造成医疗费用节节攀升，其公益性质也遭受到前所未有的质疑和挑战。由此引发的各种矛盾必然出现，老百姓为此付出了沉重的代价，怨声载道就在所难免。
(五)其他所有制大医院发育不足与大型公立医院一家独大带来的弊端使得医患双方矛盾更加复杂化。几乎看不到其他所有制的大型医院，是全国医疗市场存在的一个通病。大型公立医院形成了一家独大的局面，各类“高、精、尖”医疗设备集中在这些医院，大量的优秀医疗人才聚集在这些医院，加上政府在政策、医保、规划等方面的大力扶持，医院一再扩大规模，形成了医疗市场的马太效应。而民营医院由于政府在分类管理、税收、保险定点、融资、用地审批等方面的限制，加上自身投入不足、规模偏小、品牌未形成、市场定位不准、人才引进困难等诸多方面的原因，难以与公立大医院形成有力竞争，而只能在夹缝中求生存、求发展。多元化医疗格局难以形成，导致医疗市场缺乏竞争，大型公立医院一家独大形成垄断，必然产生垄断行业共有的通病，忘记公益性，各种趋利行为膨胀，最终由患者买单，老百姓不堪重负，医患矛盾不断加剧。
二、推进公立医院改革的几点建议
调研和分析表明，老百姓“看病难、看病贵”问题的确存在，医患矛盾不断加剧，这些问题表现在医院，但根源是我们的体制、机制不配套，我们的政策支持和经费投入不到位。因此，公立医院改革以解决老百姓“看病难、看病贵”问题为终极目标，但改革的内涵应从源头抓起。
(一)夯实基础，稳步推进。要搞好公立医院改革，特别是大中型医院的改革，彻底解决老百姓“看病难、看病贵”问题，首先应从基层做起，把农村的县级医疗机构、乡镇卫生院和城市的社区卫生服务机构建设好、运转好。其实，许多患者的疾病完全不必到大医院就诊，在基层医疗卫生机构就能解决，而且方便、价低。但是长期以来，由于医疗服务质量不高、保障水平偏低等原因，患者对基层医疗机构认同度普遍不高，有的患者宁愿自己掏钱到大医院就诊，也不愿享受能报销的基层医院服务。这就需要加强宣传和政策引导支持，建立大医院定期对县级及以下基层医疗卫生机构的对口支援帮扶制度，提升基层医疗机构诊疗技术和服务水平;同时提高新农合和城镇医保在基层医疗机构的报销比例，让更多的患者就近就医，这样既有利于基层医疗机构的发展，又可实现患者在不同层级医院中的合理分流，大医院的医生也就不会再把大量时间花在看小病上，既减轻患者负担，也缓解了大医院的压力。
(二)鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，解决供需矛盾。城市大医院人满为患，需大于供的矛盾突出，为发展城市大型医院提供了很大空间，但是由于财力有限，各级政府不可能拿出更多的资金新建大医院，最好的办法是加大医疗市场的开放力度，积极引进和培育一些其他所有制大型医院，这样，既是医疗资源不足的补充，又对公立医院形成竞争态势，通过良性竞争促进医院节约成本、降低费用，提高服务质量和技术水平。有人担心私立医院承担医疗卫生服务，会扰乱正常的公共卫生秩序，其实这是一种多虑。大力发展民营医院，只要在准入制度、市场监管上进行规范，民营医院一样能做好公共卫生服务。例如在设置民营医院特别是民营大医院准入条件时，应明确其既享受医院评审、医保定点、科研立项、职称评定、继续教育和监督管理等方面与公立医院的同等待遇，又要其依法承担重大疾病和突发公共卫生事件监测、报告、救治等职责及国家规定的其他公共卫生服务职责，在遇到突发事件时，无条件接受政府的调配使用，当地政府根据其服务质量和数量付费。
(三)管好一批，放活一批. 目前政府对公立医院投入太少的一大原因是政府财力有限，而各级公立医院太多，政府大包大揽反而养不好。因此各级政府应量力而行，对大中型公立医院进行取舍，该留的留，该放的放。建议各级政府至少有一家属地大型公立医院，该医院实行政府举办、政事分开、管办分开，其基础设施、设备购置、重点学科发展、人员工资、离退休人员费用以及各类补贴、补助等由政府全额投入，完全是非盈利性，让其彻底脱离市场经济运行模式，否则会像国家医改领导小组成员所说的那样：按照现行的公立医院运行模式，政府投入再多的钱，也不能解决大型公立医院看病贵的问题。而对于一些政府的确拿不出钱来保证其公益、非盈利性模式运行的公立医院，与其让他假公益性医院之名而行市场经济之实，还不如将其推向社会，实行改制，让其到市场经济中去谋发展，找出路，这样既减轻了政府的负担，也有利于这些医院的发展壮大，形成双赢局面。
(四)转变政府职能，推进改革试点，提高服务质量
公立医院改革的大方向是“坚持公益性，调动积极性”，为此，公立医院改革要从有利于体现公立医院公益性和政府有效监管的角度出发，进一步转变政府职能，从管理体制、保障体制、运行机制等方面深入探索，加大改革试点，为确保我省公立医院改革切实取得成效积累宝贵经验。一是积极探索管办分离的有效实现形式，完善医院法人治理结构和院长选拔任用制度;二是逐步探索建立公益性为导向的公立医院绩效考核体系，将医院管理的核心从单纯注重业务管理向业务和绩效并重转变;三是因地制宜、因院思策，对省、市(州)级大中型医疗机构，要正确定位、积极引导，让他们主动从应对一般疾病诊疗和普通门诊中解脱出来，把主要精力用于提升医疗技术、发展优势学科、增强创新能力、解决疑难杂症等医院发展“软空间”上来，走内涵发展的道路。四是改善医疗执业的社会环境，积极探索和推进按病种收费的模式，减少医院乱收费，切实减轻患者负担，让老百姓真正从推进公立医院改革中得到实惠。
(作者系为全国人大代表，农工党中央常委、四川省委副主委，四川省卫生厅副厅长)