县级公立医院是统筹城乡卫生发展的纽带，上连城市优质医疗资源，下接乡镇卫生院和村卫生室。 医改是一个世界性的难题，也是建设和谐社会的基础。而县级公立医院的改革，又是整个公立医院改革的关键。近日，国务院发布了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，将全面推开县级公立医院改革作为重点突破的三个方面之一。
我省医改正稳步推进。目前，全省314所二级以上公立医院已经开展了改革试点。成都、绵阳、攀枝花的所有县(区)级公立医院均参加了县级公立医院综合改革。全省156个县(区)开展了县级医院综合改革，48个县(区)建立了公立医院管理机构，109个县(区)建立了院长选拔和管理制度。164个县(区)落实了对公立医院的政府投入政策。45个县(区)设立了药事服务费并将其纳入基本医疗保障报销范围，136个县(区)启动了医保经办机构对公立医院付费方式的改革，70个县(区)探索建立医院和医疗保险经办机构谈判机制，成都4个县(区)实施了执业医师多点执业， 28个县(区)开展了取消以药补医试点。
一、存在的问题
在县级公立医院的改革中，还存在一些薄弱环节和一些不容忽视的问题，主要表现在：
(一)“看病难、看病贵”的问题
1、资源配置失衡
我省总体医疗资源仅为全国平均值的70%左右。我省每千人卫生技术人员数为3.0，全国平均水平为3.81;每千人床位数为2.74，全国平均水平为3.05。四川卫生最大、最根本的省情就是“发展不足、发展滞后”，尤其是优质医疗资源更为紧缺。
我省农村人口占总人口的70～80%，而仅占有20%左右的卫生资源，呈典型的“倒三角”。城乡之间在医疗设备、医疗管理、医生素质等方面都相差甚远。以我省自贡市为例，全市城市每千人拥有卫技人员5.3人，农村仅为1.49人;城市每千人拥有病床数为6.17张，农村仅为1.58张。
由于历史欠帐太多，财政底子薄弱，财政性卫生事业费投入没有随着经济的发展而同步增长，政府对医疗保障水平投入与卫生服务能力建设投入尚未完全均衡。比如，2011年，地方财政投入约占新津县人民医院总收入的3.5%;2010年，财政补助收入占三台县人民医院年度总收入的比例是2.0%，从这些数据可以看出，市县两级财政对卫生事业投入的稳定机制尚未建立，投入比例较低。
2、人才结构不合理
全科医生、护理人员、疾病预防控制人员、妇幼保健人员、卫生监督人员配置比例偏低。注册护士、社区卫生技术人员、乡村医生的学历偏低，人才管理体制、机制不适应现代医疗卫生机构的管理要求。高素质的学科带头人、管理人才不足，整体科技实力有待加强。
3、基层医疗卫生机构服务能力不足
就县级公立医院来说，绝大多数地处城市中心地段，占地面积小，建筑陈旧落后，建筑面积严重不足，造成门诊狭窄拥挤，候诊排队严重，人满为患，住院加床缺床，一床难求，二、三级医院病床使用率达到121%。绝大多数医院人力资源紧缺，医务人员超负荷工作现象明显，医疗安全隐患很难消除。
缺乏功能健全的市妇幼保健院。有影响的医学专科少，竞争力不强，未设立肿瘤医院、心脑血管专科医院、康复医疗、矿山医疗救护等独立设置的专科医院。
4、卫生信息化建设滞后
卫生信息化建设投入不足，资源分散，信息标准化程度低，缺乏统一的规范和协调管理，影响信息资源共享，卫生信息资源利用率低，与信息现代化要求不相适应，不能满足卫生服务及卫生管理的需要。
(二)新农合存在的问题
1、筹资有难度，行政成本高。在个人筹资工作中，农民自愿参合的原则与国家刚性的参合率要求之间存在矛盾。部分外出打工人员已长期未与家乡联系，少数农民风险意识差不愿意参合，外出打工人员的筹资相当部分为乡村干部堑支，乡村干部压力大。另外，筹资行政成本偏高，目前筹资工作采用的各级“一年一宣传，一年一发动”的方式，从农民手中每收取30元合作医疗基金,至少要耗费成本5元，一定程度影响了筹资水平的进一步提高。
2、筹资政策不稳定。目前，筹资实行每年一政策，标准每年一调整，没有建立稳定的个人筹资机制。如08年前个人筹资10元，09年20元，2011年30元，2012年50元。
(三)实施基本药物存在的问题
1、基层医疗机构反映部分价格低廉的基本药物采购困难。部分低价中标药品难以得到保障供应，如西地兰、肌肝针、VitK3、尿激素酶等药品医院临床必须用且无法替代的品种采购困难，配送企业称缺货或量供应不上;有的药品挂网价相对低，尤其是水针剂药品，生产企业或配送公司称缺货，造成基层医疗机构难采购到价格低廉的基本药物。
2、个别基层医疗卫生机构正常运转出现困难。个别基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度后，门诊人次、住院人次、医院业务收入均不同程度地下降，再加上医院的欠债多，退休职工(非统筹部分)没有纳入财政预算管理，需要单位自行解决，个别基层医疗卫生机构已出现运营困难局面。
(四)体制机制上存在的问题
1、管理体制。公立医院改革涉及到多个部门、多个系统，如发改委管公立医院的价格，编办管公立医院人员编制，组织部门任命院长，财政部门管医院投入，卫生部门管一部分改革的制定及行政管理和监管等等。需要多项措施统筹协调配合推进才能实现改革目标，要把这些职能整合也需要一个很长的过程。从目前看，多个部门联合推进的效果并不好。根据改革试点的情况看，有的地方又增设一些机构来管理医院，使得医院要协调的层次和环节更多，而医院自主权并未扩大，独立法人地位并没有得到落实。
2、补偿机制。一方面地方财政(主要是县级财政)补偿能力不可持续，尤其是经济欠发达县级财政难以长期维持，影响县级公立医院改革的长期可持续性。另一方面医疗服务收费没有调整动向，而药事服务收费的概念还有待厘定。医务人员专业价值无法体现。一些医务人员担心在当前物价高涨情况下，相关部门出台的绩效改革政策不能如实反映物价和经济增长水平，调动大家的工作积极性，不仅不能使医务人员收入水平在原有基础上有所增长，反而导致收入水平降低，让大家无法承担生活压力。
3、医患矛盾协调机制。人民群众对医学知识认识不足与医疗高风险和不可预知等专业特点的矛盾难以为公立医院改革营造良好的社会环境。医疗执业环境较差，医闹现象时有发生，医院协调医患纠纷能力有待提高。
(五)绩效工资改革存在的问题
1、绩效工资总量核定较低。各区县因受财力等影响标准不一。大部分基层医疗机构工作人员的工资和绩效工资由单位自找发放，单位负担重，事业发展受影响。
2、医务人员收入下降。由于实施绩效工资后，对单位原发放的各项津补贴进行规范，单位在绩效工资和国家规定的津补贴外不得再发放任何津补贴，单位职工相对现行收入普遍下降。
二、对策建议
县级公立医院改革涉及到各种复杂利益关系的调整，业已成为医药卫生行业众多矛盾的交汇点。从总体上讲，我们一是要处理好医改长期目标与近期目标的关系，二是要处理好改革循序推进与群众受益明显增强的关系，注重发挥政府的主导作用，通过完善政策，明确各方职责，引导市场选择，合理用好国家投入和现有医药卫生资源。具体建议如下：
(一)为了彻底解决老百姓“看病难、看病贵”问题，首先应从基层做起
改革县级公立医院的主要目的应该是满足基层人民群众的医疗需求，方便就医，包括“小病不出乡、大病不出县和预防在基层”。其实许多患者的疾病完全不必到大医院就诊，在基层医疗卫生机构就能解决，而且就近方便、费用低。让更多的患者就近就医，这样既有利于基层医疗机构的发展，又可实现患者在不同层级医院中的合理分流，大医院的医生也就不会再把大量时间花在"看小病"上，既减轻患者负担，也缓解了大医院人满为患的压力。
1、中央财政应加大对中西部地区的财力支持力度。中央财政应加大对中西部地区的财政转移支付力度，提高其财政补助能力，对中西部地区基层医疗机构项目建设等在政策上给予倾斜。以项目形式对中西部地区基层医疗机构基础设施建设、设备添置、维护和更新及人员培训等全力支持，减轻基层医疗机构改善服务条件和提高诊治能力所带来的运行压力。
2、建立县级公立医院分层次改革的多种模式。县域经济综合实力位于我省前列的县(区)在制度设计中注重科学规划和全方位保障。在建立投入机制时，既补医疗机构，又补城乡居民。县乡两级医疗机构的人员工资、乡镇卫生院经费和县级医院的基本建设投资由财政全额预算，同时提高新农合补偿标准及门诊统筹。在保障政策上向弱势群体倾斜，实现医保、新农合报销与贫困居民大病救助的有机衔接。
对于经济发展处于中等水平的地区，建立大医院定期对县级及以下基层医疗卫生机构的对口支援帮扶制度，提升基层医疗机构诊疗技术和服务水平。居民可以在县医院接受专家的临床治疗，但收费依然按照县医院的标准执行。
对于贫困地区，围绕“让群众看得起病、看得好病和少生病”推行综合改革。
3、加快实施信息化网络体系建设工程。重点是远程治疗会诊系统的建设、与城乡居民健康电子档案的互联互通、一卡通、数字化医院建设等。进一步完善县级医院与省、市级大医院的远程会诊、远程诊断、远程检查、远程教育和信息共享，充分发挥优质医疗资源的辐射带动作用。加快推进县级医院之间、县级医院和社区卫生服务机构之间、医院和医保经办机构之间的互联互通机制建设，构建便捷、高效、共享的医疗服务信息平台，提高管理和服务水平。
4、加强人才队伍建设。县级公立医院的服务功能定位应因地制宜。结合县域内居民的就医需求(疾病谱、流动人口和外出人员等)确定医院的服务能力(包括科室、人员配置、药品配备等)。出台实施高学历、高职称和紧缺专业卫生技术人才引进、招聘和奖励、扶持政策。进一步探索完善县级医院的学科整合机制，加快做强做精相关学科。
5、探索医保资金支付方式改革。通过实行对县级公立医院总额预付结算方式，杜绝浪费，使有限资源得到更加合理利用;同时加强各个定点医疗机构管理、考核、监督，在费用总额控制的基础上加强对医疗服务的质量监管，切实保障参保人员的基本医疗待遇。
(二)关于新农合的建议
1、加快立法，建立稳定的筹资机制。从国家层面出台新型农村合作医疗条例。建立健全动态增长机制，保证筹资标准和当地的经济社会发展水平相适应。县级以上地方人民政府应当组织多渠道筹集新型农村合作医疗资金;建立与经济社会发展相协调、与基本医疗需求相适应的，以政府补助为主、参加人合理负担的常态筹资机制。
2、探索筹资模式，降低行政成本。积极探索符合农民意愿、符合农村实际、简便易行的筹资机制，建议省上出台相关政策，开展新农合筹资委托代缴工作，由政府组织、部门配合、全民参与，根据每年新农合筹资政策，农户自愿签订委托代缴书，委托银行从其储蓄账户中代缴本户参合资金。
3、建立健全省、市、县新农合信息管理平台。充分发挥信息化管理手段，实现省、市、县三级联网运行，推行新农合“一卡通”，实现异地即时结报工作。
(三)关于实施基本药物的建议
1、省上出台政策。解决村卫生站实施基本药物制度后，乡村医生面临基本养老保险、财政补助问题，保持乡村医生队伍的稳定。
2、提高基药补助标准。原医疗机构正常运转主要靠药品收入，实施基本药物制度后，中央、省级财政对实施基本药物制度的补助标准偏低，医疗机构资金缺口较大，地方财政财力有限，难以弥补。建议中央、省级加大投入，提高基药补助标准。
(四)关于体制机制改革的建议
1、在管理体制方面。要按照国办发〔2011〕10 号文件要求，加强卫生行政部门全行业管理职责，所有医疗卫生机构均由卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。建立统一、高效、权责一致的政府办医体制;完善医院法人治理机制;探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构;完善院长的选拔任用制度。
2、在补偿机制方面。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。政府投入主要用于基本建设和大型设备购置、扶持重点学科发展、符合县级以上政府规定的医院离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担的日常公共卫生服务任务补助等方面。坚持县级公立医院公益性，按照“总量控制、结构调整”的原则，实施药品零差率，调整医疗服务价格，有效减轻患者医疗费用负担，建立起县级公立医院卫生经济运行新机制。
3、在医患矛盾协调机制方面。建立健全患者投诉管理机制，及时有效处理患者投诉和医疗纠纷，多途径缓解医患矛盾，构建和谐医患关系，改善医疗执业环境。
(五)关于绩效工资改革的建议
1、由省发改牵头，卫生、人社、编委、财政、教育参与制定《加强卫生人才队伍建设实施办法》。
2、增加医疗卫生机构人员编制。根据单位事业发展需要逐年增加各机构人员编制，到2015年达到相关配备标准。
3、出台并保留相关进人政策。对区县进卫生专业技术人员执行医学类全日制本科生、执业助理医师直接考核占编聘用政策，并将医学大专及以上学历具备执业医师资格的人员(45周岁以下)纳入县级医疗机构直接考核占编聘用。
4、绩效工资问题。建议对有收入的公基卫和其它卫生事业单位参照综合性医院绩效工资实行“保底不封顶”或在核定标准的基础上按纯收入的30-50%作为奖励性绩效，以分调动广大医务人员积极性，促进卫生改革与发展。
5、乡村医生管理。将村卫生站纳入乡镇一体化管理，提高乡镇卫生院人员编制，将村医生纳入卫生院编制进行统一管理，解决其养老保险。具有执业助理资格的村医生直接考核纳入。